【禾馨醫療病歷資料申請說明】

一、 病歷資料申請說明及流程

本院為提供更完善之便民服務，可至各院所門診櫃台辦理「臨櫃申請」或「來電申請」二種方式。

• 臨櫃申請
  • 請於下方表單下載「各院區病歷資料申請表」，印出並填寫需申請項目。
  • 持病歷申請表於門診上班時間至門診櫃台抽取「其他業務」號碼牌依叫號辦理申請。
  • 櫃台承辦人員將會確認申請內容及核對證件資料，並進行複印留存。
  • 依申請項目批價、繳費。
  • 文件完成將以電話通知領取，並至原承辦院所櫃台簽收取件。
    ※若本人無法前來領取，請委託代理人，並於下方表單中下載「各院區病歷資料委託書」前來取件，或可提供郵寄。
• 來電申請
  • 來電告知需申請相關病歷內容、項目及區間日期。
  • 待文件完成後將會以簡訊通知領取。
  • 來電申請病歷相關資料，個案本人仍需到院核對身分及取件。
    ※若本人無法前來領取，請委託代理人，並於下方表單中下載「各院區病歷資料委託書」前來取件，來電申請恕無法提供郵寄)。
    ※保險公司持保險專用病歷調閱授權書僅能臨櫃申請。
• 注意事項
  • 因各院所抬頭及官印均不同，無提供跨院區申請服務。
  • 如無法確定申請內容，請臨櫃申請。
  • 費用說明、申請資格請參考第五、六點說明。

二、 表單下載

• 禾馨醫療(台北、桃園、台中院區)：本人若無法親自申請，可委託親友代理申請，由下方下載委託書。
  • 禾馨醫療就醫病歷資料申請表
  • 禾馨醫療病歷資料申請委託書
• 怡仁綜合醫院：本人若無法親自申請，可委託親友代理申請，由下方下載委託書。
  • 怡仁綜合醫院病歷申請表
  • 怡仁綜合醫院委託同意書
• 保險公司：保險公司病歷申請專用授權書
  • 禾馨醫療(保險專用)各院區-病歷調閱授權書
  • 怡仁綜合醫院病歷資料調閱授權書(pdf檔)

三、 受理辦理時間：

• 週一至週五：10:00~18:00  週六10:00~16:00 
• 國定假日及星期日不提供申請服務。
• 各院區諮詢專線：
  台北院區:
  懷寧院區(02) 2361-2323
  新生院區(02) 2368-2333    / 小禾馨兒童專科診所 (02) 2369-8833
  民權院區(02) 5571-3333    / 民權眼科院區(02) 2790-3833
  民權內科院區(02) 8791-9633 / 小禾馨士林小兒專科診所(02) 2882-7333
  
  桃園、台中院區
  桃園婦幼診所(03) 346-5333  / 桃園乳外中心 (03)  316 8733
  怡仁婦幼診所(03) 478-7733  / 台中安和院區 (04) 2358-5333
• 申請櫃台：請於指定時間內至各醫療院所門診櫃台辦理。

四、 取件流程

• 本人申請攜帶國民身分證正本及健保卡至原申請之櫃台領取。
• 非本人領取請參考第五項申請資格及應備證件。
• 經通知後超過取件日「1個月」內未到院領取者將行銷毀，如日後有需要者須重新申請。

五、 申請人資格及應備證件：

※為保障病人權益與隱私，申請資料請備妥相關證件

六、 工作日數及收費方式：

※以上收費標準依據各轄區衛生局收費標准制訂

【註1】住院病摘，怡仁院區無提供急件申請服務。
【註2】門、住診收據副本僅限當年度可當日領取，如非本年度需視天數及份數約1~3工作天。
【註3】住院收據明細說明，怡仁院區則需約3~5工作天。

七、 證明書類申請須知

1. 診斷證明書

• 門診：從未開立者，限本人於原看診醫師門診來院申請，不得委託他人及來電申請
• 急診：急診患者欲申請「急診診斷書」者，請於當次就醫後告知醫師，由醫師開具證  明。
• 住院：住院病人需先跟病房護理站提出申請
  若出院/離院當時未申請，日後需開立診斷書時必須再掛門診，由原就醫科別之主治醫師開具證明。
• 已開立過欲補開者：請於門診時間內臨櫃申請，可不進診及當日可領取。

2. 勞工失能診斷書

• 需自行向勞保局索取「勞工保險失能診断書」(請先填寫基本資料及自述事項)
• 需掛回原醫師門診由醫師評估再至住院櫃台繳交「勞工保險失能診断書」及批價繳費。
• 資料由本院填寫完畢後協助寄出至勞保局。

3. 門、急診、住院收據副本

※正本醫療費用收據正本遺失恕不補發，請妥善保存!! (如有特殊需求，可申請副本)

• 門診收據副本：請至各院區門診櫃台申請辦理。
• 住院收據副本：請至各院區住院櫃台申請辦理。
• 非本人或為病人直系親屬代為申請證明書時，需檢附病人委託書及相關證件。

4. 住院收據明細

• 如需申請住院收據之明細，請至各院區住院櫃台申請辦理。
• 非本人或為病人直系親屬代為申請證明書時，需檢附病人委託書及相關證件。

5. 就醫證明

• 請至行政櫃台申請辦理。此證明書無疾病診斷名稱，僅提供當日就醫之證明，請依個人需求申請。
• 非本人或為病人直系親屬代為申請證明書時，需檢附病人委託書及相關證件。

6. 中文出生證明

※於本院生產者，將會提供3份出生證明，有其他需求者請洽詢住院櫃台。

• 補發申請：請於上班時間(週一至週六AM 10:00~PM16:00)，攜帶相關證件至住院結帳櫃檯辦理申請。(委託申請者請參照第五點申請資格及應備證件)

7、英文出生證明

• 首次申請：
  請於上班時間(週一至週六 AM 10:00~PM16:00)攜帶以下證件至各院所住院結帳櫃檯辦理申請。
  • 以上需備齊父母雙方身份證正本、戶口名簿、護照正本、小孩英文名字、英文戶籍住址、父母英文名字。
  • 在國外有登記結婚，國內無登記結婚者-請提供「在台協會認證之結婚證明」或「法院認證的結婚證書」兩種其中一種的第三方官方認證文件證明正本，即可於配偶欄填入配偶姓名。
  • 委託申請者請參照第五點申請資格及應備證件。
• 補發申請：
  請於上班時間(週一至週六 AM 10:00~PM16:00)攜帶相關證件於住院結帳櫃檯辦理申請。(委託申請者請參照第五點申請資格及應備證件。)