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就醫指南

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【禾馨醫療病歷資料申請流程說明】

※本院為提供更完善之便民服務，可至各院所門診櫃台辦理「臨櫃申請」或「來電申請」二種方式。

臨櫃申請

  1. 請於下方表單下載「各院區病歷資料申請表」，印出並填寫需申請項目。
  2. 持病歷申請表於門診上班時間至門診櫃台抽取「其他業務」號碼牌依叫號辦理申請。
  3. 櫃台承辦人員將會確認申請內容及核對證件資料，並進行複印留存。
  4. 依申請項目批價、繳費。
  5. 文件完成將以電話通知領取，並至原承辦院所櫃台簽收取件。

※若本人無法前來領取，請委託代理人，並於下方表單中下載「各院區病歷資料委託書」前來取件。

來電申請

  1. 來電告知需申請相關病歷內容、項目及區間日期。
  2. 待文件完成後將會以簡訊通知領取。
  3. 來電申請病歷相關資料，個案本人仍需到院核對身分及取件。

※使用來電申請者，須來院領取文件，若本人無法前來領取，請委託代理人，並於下方表單中下載「各院區病歷資料委託書」前來取件

注意事項

  1. 因醫療病歷管理規範各院區均為獨立作業，故證明書、病歷等文件僅限原看診院區臨櫃申辦，不開放跨院申請。
  2. 如無法確定申請之文件，敬請臨櫃申請。

一.申請人資格及應具備證件一覽表

  • 如非本人或為病人直系親屬代為申請證明書時，需檢附禾馨委託書及相關證件(請參照應具備之證件及文件)。
  • 病歷資料為個人隱私，為保障病患權益，若申辦證件不齊全或為影本者以及持非禾馨官方委託書者恕不受理，尚請見諒。

本人申請
  • 持本人雙證件 (國民身分證or護照及健保卡正本)
  • 外籍人士請攜帶居留證正本或護照正本。

委託申請
  • 病人本人無法親自申請，可委託代理申請【須備齊下列證件】
    1. 病人本人親筆委託同意書（須載明委託意旨及申請範圍）。
    2. 病人本人雙證件正本。
    3. 代理人之身分證正本。

未成年申請
  • 尚未滿 18 歲未成年之病人，應由其「法定代理人」申請
    1. 法定代理人之雙方身份證正本。
    2. 同戶籍的戶口名簿或病人本人身份證正本。
  • 若由委託人代為申請
    1. 法定代理人之雙方身份證正本及法定代理人親簽委託同意書（須載明委託意旨及申請範圍）。
    2. 同戶籍者的戶口名簿或病人本人身份證件正本。
    3. 代理人之身分證正本。

具繼承權者申請
(往生者資料申請)
  • 病人本人已身故，須由具繼承權人提出申請。
    1. 具繼承權者身分證正本或護照正本。
    2. 與病人之關係證明文件(含詳細記事之戶口名簿、保留完整記事欄之戶籍謄本等正本)
    3. 病人除戶證明正本（含詳細記事欄之除戶謄本或死亡證明書)。

◎本項如由代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本或護照正本。

二. 文件申請表單下載

三. 受理辦理時間：

  1. 週一至週五：10:00~18:00  週六10:00~16:00
  2. 國定假日及星期日不提供臨櫃申請服務。
  3. 各院區諮詢專線：
    台北院區:
    懷寧院區(02) 2361-2323
    新生院區(02) 2368-2333 / 小禾馨兒童專科診所 (02) 2369-8833
    民權院區(02) 5571-3333 / 民權眼科院區(02) 2790-3833
    民權內科院區(02) 8791-9633 / 小禾馨士林小兒專科診所(02) 2882-7333
    桃園院區:
    桃園婦幼診所(03) 346-5333 / 桃園經國診所 (03) 316 8733
    台中院區
    安和婦幼診所(04)2358-5333
  4. 申請櫃台：請於指定時間內至各醫療院所門診櫃台辦理。

四. 取件流程

  1. 本人申請攜帶國民身分證正本及健保卡至原申請之櫃台領取。
  2. 非本人領取請參考第一項申請人資格及應具備證件一覽表。
  3. 經通知後超過取件日「1個月」內未到院領取者將行銷毀，如日後有需要者須重新申請。
  4. 自費申請相關文件病歷已完成時，不得辦理退費。

【病歷摘要及病歷複製相關申請說明】

一. 申請流程

  1. 請填妥病歷資料申請表PDF，並備妥相關證件至各院所行政櫃台或可使用來電申請
  2. 如非本人或為病人直系親屬代為申請證明書時，需檢附禾馨委託書下載PDF
  3. 因醫療病歷管理規範各院區均為獨立作業，故證明書、病歷等文件僅限原看診院區臨櫃申辦，不開放跨院申請。

二. 申請人資格及應具備證件一覽表

※如非本人或為病人直系親屬代為申請證明書時，需檢附禾馨委託書及相關證件(請參照應具備之證件及文件)。
※病歷資料為個人隱私，為保障病患權益，若申辦證件不齊全或為影本者以及持非禾馨官方委託書者恕不受理，尚請見諒。

本人申請
  • 持本人雙證件 (國民身分證or護照及健保卡正本)
  • 外籍人士請攜帶居留證正本或護照正本。

委託申請
  • 病人本人無法親自申請，可委託代理申請【須備齊下列證件】
    1. 病人本人親筆委託同意書（須載明委託意旨及申請範圍）。
    2. 病人本人雙證件正本。
    3. 代理人之身分證正本。

未成年申請
  • 尚未滿 18 歲未成年之病人，應由其「法定代理人」申請
    1. 法定代理人之雙方身份證正本。
    2. 同戶籍的戶口名簿或病人本人身份證正本。
  • 若由委託人代為申請
    1. 法定代理人之雙方身份證正本及法定代理人親簽委託同意書（須載明委託意旨及申請範圍）。
    2. 同戶籍者的戶口名簿或病人本人身份證件正本。
    3. 代理人之身分證正本。

具繼承權者申請
(往生者資料申請)
  • 病人本人已身故，須由具繼承權人提出申請。
    1. 具繼承權者身分證正本或護照正本。
    2. 與病人之關係證明文件(含詳細記事之戶口名簿、保留完整記事欄之戶籍謄本等正本)
    3. 病人除戶證明正本（含詳細記事欄之除戶謄本或死亡證明書)。

◎本項如由代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本或護照正本。

◎外籍人士請攜帶居留證正本或護照正本。

三. 申請費用

  1. 檢驗報告類：每張20~25元(依院區標準收費)。
  2. 超音波、x光、乳房攝影、診斷書：每份 200元 ; 光碟類：每張$300元
  3. 出院病摘：每份$500元，急件$650元。
  4. 門診、急診、住診病歷 (如手術紀錄、護理紀錄等)：收取病歷複製基本費$200/次，不計張數。
  5. 全本病歷或其他：依項目計價。

四. 工作天日數

受理後需約7~14個工作天(不含例假日)。

五. 取件流程

  • 本人申請攜帶國民身分證正本及健保卡至原申請之櫃台領取。
  • 非本人領取請參考申請人資格及應具備證件一覽表。
  • 經通知後超過取件日「1個月」內未到院領取者將行銷毀，如日後有需要者須重新申請。
  • 自費申請相關文件病歷已完成時，不得辦理退費。

【診斷書、證明書類相關申請說明】

一. 申請人資格及應具備證件一覽表

※如非本人或為病人直系親屬代為申請證明書時，需檢附禾馨委託書及相關證件(請參照應具備之證件及文件)。
※病歷資料為個人隱私，為保障病患權益，若申辦證件不齊全或為影本者以及持非禾馨官方委託書者恕不受理，尚請見諒。

本人申請
  • 持本人雙證件 (國民身分證or護照及健保卡正本)
  • 外籍人士請攜帶居留證正本或護照正本。

委託申請
  • 病人本人無法親自申請，可委託代理申請【須備齊下列證件】
    1. 病人本人親筆委託同意書（須載明委託意旨及申請範圍）。
    2. 病人本人雙證件正本。
    3. 代理人之身分證正本。

未成年申請
  • 尚未滿 18 歲未成年之病人，應由其「法定代理人」申請
    1. 法定代理人之雙方身份證正本。
    2. 同戶籍的戶口名簿或病人本人身份證正本。
  • 若由委託人代為申請
    1. 法定代理人之雙方身份證正本及法定代理人親簽委託同意書（須載明委託意旨及申請範圍）。
    2. 同戶籍者的戶口名簿或病人本人身份證件正本。
    3. 代理人之身分證正本。

具繼承權者申請
(往生者資料申請)
  • 病人本人已身故，須由具繼承權人提出申請。
    1. 具繼承權者身分證正本或護照正本。
    2. 與病人之關係證明文件(含詳細記事之戶口名簿、保留完整記事欄之戶籍謄本等正本)
    3. 病人除戶證明正本（含詳細記事欄之除戶謄本或死亡證明書)。

◎本項如由代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本或護照正本。

◎外籍人士請攜帶居留證正本或護照正本。

二. 申請項目及說明：

診斷書
  • 門診：從未開立者，限本人於原看診醫師門診來院申請，不得委託他人申請。
  • 急診：急診患者欲申請「急診診斷書」者，請於當次就醫後告知醫師，由醫師開具證明。
  • 住院：住院病人需先跟病房護理站提出申請若出院/離院當時未申請，日後需開立診斷書時必須再掛門診，由原就醫科別之主治醫師開具證明。

勞工失能診斷書
  1. 自行向勞保局索取「勞工保險失能診断書」(請先填寫基本資料及自述事項)
  2. 需掛回原醫師門診由醫師評估再至住院櫃台繳交「勞工保險失能診断書」及批價繳費。
  3. 資料由本院填寫完畢後協助寄出至勞保局。

就醫證明

請至各行政櫃台申請辦理，此證明書無疾病診斷名稱，僅提供當日就醫之證明，請依個人需求申請。

注射證明(英文)

請至各行政櫃台申請辦理，並提供相關英文證件(護照)作為核對。

※如申請新生兒注射證明，請攜帶英文證件(護照)及兒童手冊辦理

中文出生證明

於本院生產者，將會提供3份出生證明，有其他需求者請洽詢住院櫃台。

※補發申請：請於上班時間(週一至週六AM 10:00~PM16:00)，攜帶相關證件至住院結帳櫃

英文出生證明
  • 首次申請：
    請於上班時間(週一至週六 AM 10:00~PM16:00)攜帶以下證件至原生產院所之住院結帳櫃檯辦理申請。
    • 以上需備齊父母雙方身份證正本、戶口名簿、護照正本、小孩英文名字、英文戶籍住址、父母英文名字。
    • 在國外有登記結婚，國內無登記結婚者-請提供「在台協會認證之結婚證明」或「法院認證的結婚證書」兩種其中一種的第三方官方認證文件證明正本，即可於配偶欄填入配偶姓名。
  • 補發申請：
    請於上班時間(週一至週六)AM 10:00~PM16:00)攜帶相關證件於原生產院所之住院櫃檯辦理申請。

三. 申請流程

  1. 請填妥證明書類申請表PDF，並備妥相關證件至各院所行政櫃台申請。
  2. 如非本人或為病人直系親屬代為申請證明書時，需檢附禾馨委託書下載PDF。
  3. 因醫療病歷管理規範各院區均為獨立作業，故證明書、病歷等文件僅限原看診院區臨櫃申辦，不開放跨院申請。

四. 診斷書、證明書類相關工作日數及收費標準：

種類

工作天

費用(元)

就醫證明

當日

50元/份

出生證明、死產證明 (中文)

當日

100~130元/份(依院區規定收費)

出生證明 (英、日文)

5-10天【註1】

100~130元/份(依院區規定收費)

英日文文件

5-10天

200元/份

診斷書、適航證明書

當日看診後領取

200元/份

勞工失能診斷書

­

500元/份

※以上收費標準依據各轄區衛生局收費標准制訂

【註1】英文出生證明無急件方式可申請。

五. 取件流程

  1. 本人申請攜帶國民身分證正本及健保卡至原申請之櫃台領取。
  2. 非本人領取請參考申請人資格及應具備證件一覽表。
  3. 經通知後超過取件日「1個月」內未到院領取者將行銷毀，如日後有需要者須重新申請。
  4. 自費申請相關文件病歷已完成時，不得辦理退費

【醫療費用收據副本、住院費用明細申請流程】

一. 申請人資格及應具備證件一覽表

※如非本人或為病人直系親屬代為申請證明書時，需檢附禾馨委託書及相關證件(請參照應具備之證件及文件)。
※病歷資料為個人隱私，為保障病患權益，若申辦證件不齊全或為影本者以及持非禾馨官方委託書者恕不受理，尚請見諒。

本人申請
  • 持本人雙證件 (國民身分證or護照及健保卡正本)
  • 外籍人士請攜帶居留證正本或護照正本。

委託申請
  • 病人本人無法親自申請，可委託代理申請【須備齊下列證件】
    1. 病人本人親筆委託同意書（須載明委託意旨及申請範圍）。
    2. 病人本人雙證件正本。
    3. 代理人之身分證正本。

未成年申請
  • 尚未滿 18 歲未成年之病人，應由其「法定代理人」申請
    1. 法定代理人之雙方身份證正本。
    2. 同戶籍的戶口名簿或病人本人身份證正本。
  • 若由委託人代為申請
    1. 法定代理人之雙方身份證正本及法定代理人親簽委託同意書（須載明委託意旨及申請範圍）。
    2. 同戶籍者的戶口名簿或病人本人身份證件正本。
    3. 代理人之身分證正本。

具繼承權者申請
(往生者資料申請)
  • 病人本人已身故，須由具繼承權人提出申請。
    1. 具繼承權者身分證正本或護照正本。
    2. 與病人之關係證明文件(含詳細記事之戶口名簿、保留完整記事欄之戶籍謄本等正本)
    3. 病人除戶證明正本（含詳細記事欄之除戶謄本或死亡證明書)。

◎本項如由代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本或護照正本。

◎外籍人士請攜帶居留證正本或護照正本。

二. 申請流程

  1. 請填妥證明書類申請表PDF，並備妥以上相關證件至各院所行政櫃台申請。
  2. 如非本人或為病人直系親屬代為申請證明書時，需檢附禾馨委託書下載PDF
  3. 因醫療病歷管理規範各院區均為獨立作業，故證明書、病歷等文件僅限原看診院區臨櫃申辦，不開放跨院申請。

三. 申請項目：

門、急診收據副本
【註1】

正本醫療費用收據僅此一份，遺失恕不補發，請妥善保存!!
如有理賠、報稅或其他需求，可申請收據副本，並請攜帶正本收據及相關證件至各院區門診櫃台申請辦理。

住院收據副本
【註1】

正本醫療費用收據僅此一份，遺失恕不補發，請妥善保存!!
如有理賠、報稅或其他需求，可申請收據副本，並請攜帶正本收據及相關證件至各院區住院櫃台申請辦理。

住院收據明細(中文)

如需申請住院收據之明細，請攜帶相關證件至各院區住院櫃台申請辦理。

住院收據明細(英文)

如需申請住院收據之明細，請攜帶相關證件至各院區住院櫃台申請辦理。

【註1】目前本醫療院所【無提供】年度看診總表費用

四. 醫療費用收據副本、住院費用明細收費標準

種類

工作天

費用(元)

收據副本(門診、急診、住院)

當日【註1】

30~50元/份(依院區規定收費)

英文費用明細證明

當日

100元/份

住院收據明細證明(中文)

當日

200元/份

住院收據明細證明(英文)

3~5日

200元/份

※以上收費標準依據各轄區衛生局收費標准制訂

【註1】門、住診收據副本僅限當年度可當日領取，如非本年度需視天數及份數約1~3工作天。

五. 取件流程

  1. 本人申請攜帶國民身分證正本及健保卡至原申請之櫃台領取。
  2. 非本人領取請參考申請人資格及應具備證件一覽表。
  3. 經通知後超過取件日「1個月」內未到院領取者將行銷毀，如日後有需要者須重新申請。
  4. 自費申請相關文件病歷已完成時，不得辦理退費

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